Karta zgłoszeniowa uczestnika zajęć - wzór
23 sierpnia 2021, dodane przez: Dyrektor MOK
KARTA UCZESTNICTWA
w zajęciach płatnych organizowanych
w Miejskim Ośrodku Kultury w Miasteczku Śląskim oraz Filii MOK-u w Żyglinie
w sezonie 2021/2022
1. Nazwisko i imię uczestnika zajęć: ……………………………………………………………………………
2. Data urodzenia uczestnika: ……………………………………………………..………………………….…
3. Imiona rodziców/opiekunów (podać wyłącznie w przypadku uczestników niepełnoletnich): …………….……………………………………………………………………………………………….……………………….…….…………………………………………………………………………………….
4. Numer telefonu (uczestnika pełnoletniego lub rodziców/opiekunów w przypadku uczestnika niepełnoletniego): ………………………………………………………..……………………………………………………....
5. Adres zamieszkania (uczestnika pełnoletniego lub rodziców/opiekunów w przypadku uczestnika niepełnoletniego): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam, iż w celu związanym z uczestnictwem w zajęciach organizowanych przez Miejski Ośrodek Kultury w Miasteczku Śląskim oraz korzystaniem z przysługujących mi uprawnień i obowiązków uczestnika zajęć udostępniam MOK-owi, wyżej wymienione dane.
Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania MOK-u o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuje odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z aktualnym Regulaminem Zajęć Dydaktycznych w Miejskim Ośrodku Kultury w Miasteczku Śląskim oraz obowiązującym Cennikiem Zajęć.
…………………………………………………..……………
(data i podpis pełnoletniego uczestnika lub opiekuna)
1. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję Panią/Pana, że:
• administratorem zbieranych danych jest Miejski Ośrodek Kultury w Miasteczku Śląskim, z siedzibą przy ulicy Srebrnej 24, 42-610 Miasteczko Śląskie.
• z naszym inspektorem ochrony danych można skontaktować się przez e-mail : korzuch@infoic.pl
• celem przetwarzania podanych danych jest:
a) prowadzenie dokumentacji fotograficznej i filmowej z wydarzeń i zajęć odbywających się w placówce oraz promocji placówki, a podstawą prawną przetwarzania jest zgoda, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO;
b) celem przetwarzania podanych danych jest możliwość realizacji zadań związanych z prowadzeniem zajęć tematycznych i artystycznych oraz wynikających ze Statutu MOK-u, a podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. e) RODO;
• przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez uszczerbku dla przetwarzania, którego dokonano przed cofnięciem zgody;
• podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości wzięcia udziału w zajęciach;
• materiały fotograficzne i filmowe udostępniane będą na stronie internetowej administratora danych oraz na portalach społecznościowych administrowanych przez MOK;
• dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione na mocy przepisów prawa;
• podane dane będą przechowywane przez okres prowadzenia strony internetowej oraz profilach na portalach społecznościowych administratora danych, a także przez okres uczestnictwa w zajęciach organizowanych przez administratora danych;
• przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;
• może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa Pani/Pan przetwarzanie Pani/Pana danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO;
• podane dane nie będą przetwarzane w sposób automatyzowany, w tym również w formie profilowania.
………………………………………………………………………
(data i podpis pełnoletniego uczestnika lub opiekuna)
* WYPEŁNIONY ORYGINAŁ KARTY NALEŻY ZŁOŻYĆ W BIURZE MOK-u w MIASTECZKU ŚLĄSKIM lub w FILII MOK-u w ŻYGLINIE
(ul. Srebrna 24 lub Śląska 44, Miasteczko Śląskie, INFORMACJE: 32 288-88-70/604-200-739, administracja@mok.miasteczko-slaskie.pl)
ZGODA – OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA
(wypełniać wyłącznie w przypadku uczestników niepełnoletnich)
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka …………………………………………………..........…………………………
(imię i nazwisko dziecka)
w zajęciach ……………………………………………………………………………………………………………………..........
(rodzaj zajęć w których dziecko ma uczestniczyć)
w godzinach i dniach wyznaczonych przez MOK, jak również w wyjazdach, koncertach i imprezach organizowanych przez MOK. Oświadczam, że moje dziecko spełnia wymogi zdrowotne pozwalające uczestniczyć w/w zajęciach. Przyjmuję na siebie odpowiedzialność za przyjście i wyjście z zajęć oraz za wszelkie skutki łamania dyscypliny córki/syna*. Oświadczam, że zapoznałam/em* się z aktualnym Regulaminem Zajęć Dydaktycznych Miejskiego Ośrodka Kultury w Miasteczku Śląskim, w tym w szczególności z postanowieniami obowiązku regulowania opłat za zajęcia odpłatne, które zobowiązuję się respektować. Oświadczam, iż zapoznałam/em* się z aktualnym Cennikiem Zajęć.
………………………………………………………….……
(data i podpis rodzica/opiekuna)
*niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA
(wypełniać wyłącznie w przypadku uczestników niepełnoletnich)
Informuję, że osobami upoważnionymi do odbioru mojego dziecka z zajęć prowadzonych w siedzibie lub filii MOK-u są:
1. ........................................................................................................ ...................................................................
(Imię i nazwisko upoważnionego) (nr telefonu)
2. ........................................................................................................ ...................................................................
(Imię i nazwisko upoważnionego) (nr telefonu)
3. ........................................................................................................ ...................................................................
(Imię i nazwisko upoważnionego) (nr telefonu)
4. ........................................................................................................ ...................................................................
(Imię i nazwisko upoważnionego) (nr telefonu)
Jednocześnie oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze do i z MOK-u na zajęcia pod opieką osobistą lub w/w osób.
Ponadto zobowiązuję się pisemnie zgłaszać instruktorowi prowadzącemu zajęcia o niezaplanowanych zmianach dotyczących powierzenia opieki nad moim dzieckiem. W razie niedotrzymania formalności w tym zakresie przyjmuję do wiadomości, iż dziecko nie zostanie wydane osobom postronnym.
……………………………………………………………
(data i podpis rodzica/opiekuna)
Informacje o przetwarzaniu danych osobowych dla osób upoważnionych do odbioru uczestnika zajęć
W związku z art. 14 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) informujemy, że:
• administratorem danych jest Miejski Ośrodek Kultury w Miasteczku Śląskim, ul. Srebrna 24,
• dane przetwarzamy w celu identyfikacji i umożliwienia Państwu odbioru ucznia zgodnie z życzeniem jego rodziców na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) – w związku z art. 68 ust. 1 pkt 6 ustawy Prawo oświatowe;
• dane pozyskaliśmy od rodziców dziecka;
• odbiorcami danych będą podmioty wspierające placówkę w obsłudze administracyjnej, informatycznej i prawnej; nie będziemy przekazywać danych do odbiorców w państwach trzecich;
• dane będziemy przechowywać do zakończenia roku szkolnego;
• przysługują Państwu prawa: żądania dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania i wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania, które w stosownych przypadkach przepisy mogą ograniczyć, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdyby przetwarzanie danych naruszało wymienione prawa lub inne przepisy RODO;
• nie będziemy podejmować wobec Państwa zautomatyzowanych decyzji ani profilować na podstawie danych;
• w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz realizacji powyższych praw mogą Państwo kontaktować się z wyznaczonym inspektorem ochrony danych przez e-mail: korzuch@infoic.pl
Akceptuję treść informacji o przetwarzaniu danych osobowych dla osób upoważnionych do odbioru dziecka z zajęć:
1. …………………………………………………………… 3. ……………………………………..................................
2. …………………………………………………………... 4. …………………………………………………………..